Refraktäre thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP): Was sind die Besonderheiten?

Definition der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP)

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist eine seltene Erkrankung des Blutes, bei der ein Protein namens ADAMTS13 fehlt, das für eine normale Blutgerinnung erforderlich ist. Dieser Mangel führt zu einer Abnahme der Blutplättchen im Blutkreislauf und begünstigt die Bildung kleiner Agglomerate von Blutplättchen, die kleine Gerinnsel bilden, die als „Mikrothromben“ bezeichnet werden. 

Die Erkrankung tritt in „Schüben“ auf, die stark vom Spiegel des Proteins ADAMTS13 im Blut abhängen. Wenn der Wert über einem Schwellenwert liegt, der als „schützender Schwellenwert“ bezeichnet wird, befindet sich die Erkrankung in einer ruhigen Phase oder in einer Remissionsphase. Fällt der ADAMTS-Spiegel jedoch ab, kann es zu Anfällen kommen, die als Rückfälle oder Krisen bezeichnet werden.

Die Symptome, die einen Rückfall ankündigen, können vielfältig sein. Am häufigsten sind kleine rote bis violette, stecknadelkopfgroße Punkte auf der Haut (Petechien), die sich zu größeren, violetten Blutergüssen (Purpura) entwickeln, die auf Blutungen unter der Haut hindeuten. Diese charakteristischen Symptome sind oft mit Anämie, Blässe, Müdigkeit sowie kardiovaskulären, neurologischen oder gastrointestinalen Störungen verbunden, die auf die Verbreitung der Mikrothromben im gesamten Körper zurückzuführen sind. TTP-Episoden sind oft lebensbedrohliche Notfälle, die frühzeitig von einem Team von Spezialisten behandelt werden müssen.

Die Erkrankung kann durch zwei Ätiologien verursacht werden:

• Die angeborene TTP (cTTP) wird durch einen genetischen Defekt verursacht, der die Bildung des Proteins nicht zulässt. Die Standardbehandlung von cTTP beruht auf der Infusion von Plasma, um dem Körper das fehlende Protein zuzuführen. 
  
• Bei der erworbenen oder immunologischen TTP (iTTP) handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, die durch die körpereigene Synthese von Antikörpern gegen ADAMTS13 verursacht wird. Die Standardbehandlung von iTTP besteht hauptsächlich aus einer Kombination von Plasmaaustausch (oder Plasmapherese) und der Einnahme von Kortikosteroiden, um die Antikörper, die die Erkrankung verursachen, zu zerstören.
  

Die Prognose dieser Erkrankung hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert, sofern eine regelmäßige medizinische Überwachung erfolgt. Die Standardtherapien sind bei der Behandlung von Episoden im Allgemeinen wirksam. Bei einigen Formen der Erkrankung, insbesondere bei iTTP, tritt jedoch nach der Einnahme der empfohlenen Behandlung, der sogenannten „Erstlinientherapie“, keine Besserung der klinischen Symptome ein; dies wird als refraktäre TTP bezeichnet. 

Besonderheiten der refraktären thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP)

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) wird als refraktär bezeichnet, wenn während einer Episode nach vier bis sieben Tagen Standardbehandlung mit Plasmaaustausch keine Besserung der Symptome oder ein Anstieg der Blutplättchenzahl im Blut zu verzeichnen ist. Sie kann auch dadurch definiert werden, dass sich die Symptome trotz fortgesetzter Behandlung innerhalb desselben Zeitraums verschlechtern.  

Refraktäre Episoden sollen zwischen 10 und 40 % der Patienten betreffen. Außerdem wurden Risikofaktoren für die Entwicklung refraktärer Formen festgestellt: das Alter und das Vorhandensein kardiologischer Beschwerden bei der Diagnose.

Tatsächlich sind Patienten über 60 Jahre stärker gefährdet, diese refraktären Formen zu entwickeln.

Kardiologische Beschwerden bei der Diagnose wie Brustschmerzen und/oder ein veränderter Herzrhythmus sollen ebenfalls begünstigende Faktoren für persistierende Formen der Erkrankung darstellen. 

Die refraktäre TTP ist also eine persistierende Form der Episode, während der der Patient nicht auf die Erstlinientherapie anspricht. Das Ziel des medizinischen Fachpersonals beim Auftreten dieser Anfälle ist es, die Thrombozytenzahl und den ADAMTS13-Spiegel im Blutkreislauf so schnell wie möglich wieder zu erhöhen, um das Auftreten von Komplikationen wie neurologische oder kardiale Folgeerkrankungen oder sogar ein Koma zu verhindern. 

Die Behandlung dieser besonderen Episoden ist daher in Fachkreisen sehr umstritten und bedarf der besonderen Aufmerksamkeit des Behandlungsteams, das von Fall zu Fall Behandlungsprotokolle für den jeweiligen Patienten festlegt, die Folgendes umfassen können: 

• Immunsuppressiva (Rituximab, Caplacizumab): Diese Behandlung zielt darauf ab, eine oder mehrere Funktionen des Immunsystems zu unterdrücken, und haben insbesondere die Fähigkeit, dessen Auswirkungen auf den Körper zu verringern. Sie werden häufig zusätzlich zum Plasmaaustausch eingesetzt, wenn der Plasmaaustausch für die Genesung des Patienten nicht ausreicht oder wenn der Patient nicht richtig auf die Kortikosteroide anspricht. 
  
• Eine Erhöhung der Anzahl der Plasmaaustausche: Es ist möglich, dazu überzugehen, einen Plasmaaustausch zweimal täglich statt einmal durchzuführen. 
  
• Splenektomie: Hierbei handelt es sich um einen chirurgischen Eingriff, bei dem die Milz, eines der Organe des Immunsystems, entfernt wird. Sie ist für die Immunität der Blutzellen und deren Regulierung verantwortlich. Die Milz ist auch der Ort, an dem bestimmte Antikörper gebildet werden. Diese Operation wird als letzter Punkt des Protokolls vorgestellt, häufig wenn Kortikosteroide und Immunsuppressiva nicht wirksam genug sind, um die Gesundheit des Patienten wiederherzustellen und den Anfall zu lindern. 
  
• Immunmodulatoren: Hierbei handelt es sich um eine Behandlung, die einen Einfluss auf die Regulierung des Immunsystems hat, wie z. B. Vincristin oder Cyclophosphamid. Diese Medikamente gehörten historisch gesehen zu den ersten Behandlungsmöglichkeiten, die sich bei der Behandlung von TTP als wirksam erwiesen haben, und wurden im Laufe der Zeit ersetzt. Sie können jedoch nach wie vor eingesetzt werden, wenn andere Therapien versagen. 
  
• Immunadsorption: Diese Technik ist der Behandlung der schwersten Formen als letztes Mittel vorbehalten und ermöglicht die Filtration des Plasmas des Patienten, um bestimmte Elemente des Immunsystems zu extrahieren. Es handelt sich um eine invasive Behandlung, und es wurden bisher nur wenige Studien zu dieser Therapieform durchgeführt. Sie wird jedoch weiterhin in den Behandlungsempfehlungen einiger Länder, wie z. B. in Frankreich, genannt. 
  

Die jüngsten Studien zu diesem Thema zeigen, dass die vielversprechendsten Behandlungsmethoden für refraktäre Formen eine Kombination aus Plasmapherese und Immunsuppressiva sind. Die Forschung ist jedoch noch nicht abgeschlossen und die wissenschaftliche Gemeinschaft ist weiterhin bestrebt, das Risiko des Auftretens dieser persistenten Formen zu senken, um die Behandlung und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

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